Śmiertelny wypadek na budowie, Autentyczne opisy wypadków przy pracy
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
TECHNIKI I TECHNOLOGIE
Ryszard Rodzoch
PREWENCJA WYPADKOWA
W
YPADKI
ZE
SKUTKIEM
ŚMIERTELNYM
czenia chroniącego go przed upadkiem z wy-
sokości. Kolejną nieprawidłowością było nie-
opracowanie przez pracodawcę, przed przy-
stąpieniem do wykonywania robót budow-
lanych, instrukcji bezpiecznego ich wykony-
wania, a tym samym niezaznajomienie z nią
pracowników w zakresie wykonywanych
przez nich robót.
Pracodawca nie opracował i tym samym nie
udostępnił pracownikom do stałego korzy-
stania instrukcji stosowania środków ochro-
ny indywidualnej, określającej w sposób zro-
zumiały sposobów używania środków ochro-
ny indywidualnej oraz ich kontroli i konser-
wacji.
W poniższym opracowaniu autor analizuje okoliczności
i przyczyny dwóch wypadków przy pracy ze skutkiem
śmiertelnym. Miały one miejsce na placach budów
woj. opolskiego w 2005 r. Zwraca uwagę
na przygotowanie robotników do pracy oraz działania
podjęte przez inspektorów pracy.
WYMIANA POKRYCIA
DACHOWEGO
Pracownicy wykonywali prace szczególnie nie-
bezpieczne. Wobec powyższego na pracodaw-
cy ciążyły obowiązki, których nie dopełnił:
ustalenie i aktualizowanie wykazu prac
szczególnie niebezpiecznych występują-
cych w zakładzie pracy;
określenie szczegółowych wymagań bhp
przy wykonywaniu prac szczególnie nie-
bezpiecznych, a zwłaszcza zapewnienie:
bezpośredniego nadzoru nad tymi pracami
wyznaczonych w tym celu osób oraz odpo-
wiednich środków zabezpieczających;
instruktażu pracowników obejmującego
w szczególności: imienny podział pracy,
kolejność wykonywania zadań, wymagania
bhp przy poszczególnych czynnościach.
Pracodawca nie ustalił wykazu prac szczegól-
nie niebezpiecznych, jakie występują w jego
zakładzie, oraz nie zapewnił bezpośredniego
nadzoru nad pracami wykonywanymi przez
pracowników. Pracownicy w dniu wypadku
pracowali bez nadzoru.
Z uwagi na brak jakichkolwiek środków
ochrony zbiorowej, chroniących pracowni-
ków przed możliwością upadku z wysokości,
pracodawca był zobowiązany do zapewnie-
nia odpowiednich środków ochrony indywi-
dualnej. W tym zakresie stwierdzono niepra-
widłowości – w dniu wypadku pracownikom
wydano szelki bezpieczeństwa wraz z linami
asekuracyjnymi. Nie zapewniono jednak, aby
pracownicy używali szelek podczas pracy na
wysokości – szelki znajdowały się w samocho-
dzie służbowym. Do zabezpieczenia się przed
upadkiem tylko jeden z pracowników – po-
szkodowany – używał liny. Drugi z pracow-
ników pracował na wysokości bez zabezpie-
Ustalenia dotyczące wypadku
Powadzone prace polegały na montażu pokry-
cia dachowego. Po zakończeniu montażu bla-
chodachówki pracownicy przystąpili do mon-
tażu wiatrownic. Poszkodowany mocował
kolejną wiatrownicę klęcząc na dachu, ase-
kurowany był za pomocą liny przymocowa-
nej do łat drewnianych. Tuż po upadku pra-
cownika z wysokości (6–9 m), a przed przy-
byciem organów policji, prokuratury i inspek-
cji pracy, miejsce wypadku zostało posprząta-
ne. Odwiązano linę, która miała asekurować
poszkodowanego oraz usunięto drabinę, po
której pracownicy wchodzili na dach.
PRZYGOTOWANIE
PRACOWNIKÓW DO PRACY
Na podstawie analizy akt osobowych ustalo-
no, że osoba poszkodowana odbyła szkole-
nie wstępne ogólne z zakresu bhp, a następnie
szkolenie wstępne stanowiskowe z zakresu bhp.
Fakt odbycia ww. szkoleń został potwierdzony
na piśmie zaświadczeniem. Poszkodowany nie
odbył szkolenia wstępnego podstawowego z za-
kresu bhp. Odbył natomiast szkolenie okreso-
we z zakresu bhp. Fakt ten został potwierdzo-
ny zaświadczeniem na piśmie.
Poszkodowany posiadał aktualne zaświadczenie
lekarskie potwierdzające brak przeciwwskazań
do pracy na zajmowanym stanowisku, w tym
pracy na wysokości.
Pracodawca przedstawił dokumentację z oce-
ny ryzyka zawodowego dotyczącego pracy
na wysokości, które oceniono jako średnie.
Poszkodowany został zapoznany z ryzykiem
zawodowym związanym z wykonywaną przez
niego pracą.
1
Organizacja i opis miejsca wypadku
Miejscem wypadku był budynek administra-
cyjny, dwukondygnacyjny z poddaszem nie-
użytkowym, przykryty symetrycznym dwuspa-
dowym dachem o nachyleniu połaci dachowej
równym ok. 45°. Pokrycie dachu wykonane
było z blachodachówki. Wysokość liczona od
powierzchni gruntu do okapu dachu – 6 m,
natomiast do kalenicy dachu – 9 m. Od stro-
ny frontowej (na którą upadł poszkodowany)
budynek posiadał opaskę betonową, wykona-
ną z płytek chodnikowych (fot. 1 i 2).
2
Fot. 1. Mmiejsce, w którym przebywał
poszkodowany tuż przed wypadkiem (1)
i miejsce upadku poszkodowanego (2)
78
FORUM BUDOWLANE 7/2006
TECHNIKI I TECHNOLOGIE
3
zycji klęczącej, stracił równowagę, zsunął
po połaci dachowej i upadł na ziemię. Na
skutek nieprawidłowego zabezpieczenia
przed upadkiem z wysokości lina odwiąza-
ła się bądź mocowanie liny do poszkodowa-
nego (najprawdopodobniej przez obwiąza-
nie się liną w pasie i wykonanie węzła) nie
wytrzymało naprężeń związanych z szarp-
nięciem w chwili jej pełnego naprężenia.
Za powyższym przebiegiem zdarzeń prze-
mawiać może fakt, że wiatrownica przymo-
cowana była tylko dwoma wkrętami;
poszkodowany zmuszony został do prze-
mieszczenia się po połaci dachu na dół
w kierunku okapu. Ustalono, że lina aseku-
rująca go po wypadku leżała i kończyła się
na połaci dachu. A zatem przyjmując fakt, że
poszkodowany przymocowany był do liny
(najprawdopodobniej przez obwiązanie się
liną w pasie i wykonanie węzła) jej długość
nie pozwalała na podejście poszkodowane-
mu do okapu dachu. Zatem poszkodowa-
ny sam mógł odwiązać linę, stracił równo-
wagę, zsunął się po połaci dachowej i upadł
na ziemię.
Wskutek upadku z wysokości poszkodowany
doznał licznych obrażeń ciała: złamania pod-
stawy czaszki, stłuczenia krwotocznego mózgu,
obrzęku mózgu oraz stłuczenia krwotocznego
płuc. Zmarł na skutek odniesionych obrażeń.
PRZYGOTOWANIE
PRACOWNIKÓW DO PRACY
Fot. 2. Miejsce, w którym przebywał drugi
pracownik w chwili wypadku (3
Osoby, z którymi zawarto umowy – zlece-
nia na rozbiórkę komina, odbyły przeszkole-
nie bhp wstępne ogólne i instruktaż stanowi-
skowy w oparciu o ocenę ryzyka zawodowe-
go, jaką posiada właściciel zakładu. Fakt ten
potwierdziły podpisem. Natomiast poszkodo-
wany nie odbył szkoleń w zakresie bhp. Osoby
świadczące pracę posiadały aktualne zaświad-
czenia lekarskie potwierdzające brak przeciw-
wskazań do pracy na wysokości powyżej 3 m,
za wyjątkiem poszkodowanego.
Poszkodowany w ramach umowy o dzieło
miał wykonywać prace porządkowe, tj. załadu-
nek gruzu do kontenera, pomoc przy ruszto-
waniu – prace na poziomie zerowym, sprząta-
nie placu budowy.
PRZYCZYNY WYPADKU
towaniu i organizacji placu budowy stwierdzo-
no uchybienia:
przystąpienie do wykonywania robót roz-
biórkowych bez wykonania dokumentacji
projektowej;
brak instrukcji bezpiecznego wykonywania
robót, a tym samym zapoznania z nią ludzi
wykonujących prace;
brak określenia przez pracodawcę szcze-
gółowych wymagań bhp przy wykonywa-
niu prac na wysokości, tj. prac szczególnie
niebezpiecznych;
pracodawca nie dopełnił obowiązku w za-
kresie zapewnienia bezpośredniego nadzo-
ru nad pracami przez wyznaczenie w tym
celu konkretnej osoby;
teren budowy nie został ogrodzony i nie
został oznakowany;
od strony drabiny kominowej nie wykona-
no zabezpieczenia przed upadkiem z wyso-
kości, tj. nie zastosowano środków ochrony
zbiorowej w postaci siatki ochronnej i siatki
bezpieczeństwa albo balustrady lub wypo-
Pośrednie:
niestosowanie przez poszkodowanego środ-
ków ochrony indywidualnej zabezpieczają-
cych przed upadkiem z wysokości;
nieokreślenie szczegółowych wymagań
bhp przy wykonywaniu prac szczególnie
niebezpiecznych, a zwłaszcza nie zapew-
nienie: bezpośredniego nadzoru nad tymi
pracami wyznaczonych osób oraz instruk-
tażu pracowników;
nieopracowanie przez pracodawcę, przed
przystąpieniem do robót budowlanych,
instrukcji bezpiecznego ich wykonywania
a tym samym niezaznajomienie z nią pra-
cowników;
nieopracowanie i tym samym nieudostęp-
nienie pracownikom do stałego korzysta-
nia instrukcji bhp dotyczących wykonywa-
nia prac związanych z zagrożeniami wypad-
kowymi, w tym szczególnie prac wykonywa-
nych na wysokości;
nieopracowanie i tym samym nieudostęp-
nienie pracownikom do stałego korzysta-
nia instrukcji stosowania środków ochrony
indywidualnej, opracowanej w sposób zro-
zumiały dla pracowników i określającej spo-
soby używania środków ochrony indywidu-
alnej oraz ich kontroli i konserwacji;
niepoddanie poszkodowanego szkoleniu
wstępnemu podstawowemu, które z zało-
żenia powinno zapewnić pracownikowi wie-
dzę i umiejętności niezbędne do wykonywa-
nia lub organizowania pracy zgodnie z prze-
pisami i zasadami bhp.
Działania podjęte przez inspektora
W wyniku ustaleń inspektor pracy wydał
pracodawcy: 4 decyzje ustne w zakresie
m.in. opracowania i udostępnienia pra-
cownikom wykazu prac szczególnie niebez-
piecznych oraz instrukcji bhp prac wykony-
wanych na wysokości i stosowania środków
ochrony indywidualnej; 11 wniosków w wy-
stąpieniu, w tym 6 wniosków dotyczyło pro-
blemów prawa pracy związanych ze zdarze-
niem wypadkowym.
Nie zastosowano środków represyjnych za
wykroczenia przeciwko prawom pracow-
nika. W zawiadomieniu do Prokuratury
Rejonowej inspektor pracy wniósł o wsz-
częcie postępowania przeciwko pracodaw-
cy w związku z niedopełnieniem obowiąz-
ków przestrzegania przepisów bhp przy pro-
wadzeniu robót budowlanych.
Z uwagi na brak bezpośredniego świadka
wypadku, na podstawie dokonanych usta-
leń sformułowano dwa możliwe przebie-
gi wydarzeń:
poszkodowany podczas mocowania wia-
trownicy był zmuszony do przemieszczenia
się po połaci dachu do góry celem przymo-
cowania jej kolejnym wkrętem. Wstał z po-
ROZBIÓRKA KOMINA
NIECZYNNEJ KOTŁOWNI
Organizacja i opis miejsca wypadku
Zakres prowadzonych prac obejmował roz-
biórkę komina kotłowni, wykonanego z ce-
gły. Na prace wydane zostało stosowne
pozwolenie budowlane – decyzja. W przygo-
Ogólny widok placu budowy – widocz-
na strona zachodnia bez zabezpieczenia
przed upadkiem z wysokości
FORUM BUDOWLANE 7/2006
79
TECHNIKI I TECHNOLOGIE
sażenia pracowników wykonujących prace
poza rusztowaniem w szelki.
Prace rozbiórkowe prowadzone były z rusz-
towania ramowego RR–2,2/30, na które pra-
codawca posiadał dokumentację technicz-
no–ruchową. Rusztowanie to zostało posta-
wione niezgodnie z tą DTR–ką i obowiązują-
cymi przepisami, tj.:
zostało postawione przez osoby (w tym
syna pracodawczyni), nie posiadające
uprawnień;
montaż wykonano niezgodnie z przepi-
sami i dokumentacją techniczno-ruchową
producenta;
oddalone było od ściany komina o 35 cm,
zamiast do 20 cm, w takich przypadkach
pracodawca miał obowiązek stosowania
balustrad. Natomiast producent w doku-
mentacji technicznej rusztowania nakłada
obowiązek zamocowania krawężników i ra-
mek zabezpieczających przed upadkiem;
nie miało pełnego oporęczowania i deski
krawężnikowej, zwłaszcza na zakończe-
niach. Pracujący zmuszeni byli do przeci-
skania się między ścianą, a pionem ruszto-
wania, gdy przechodzili z rusztowania od
strony wschodniej na stronę północną;
mimo że na wyposażeniu były oryginalne
drabiny komunikacji pionowej, to w jed-
nym przypadku pracujący użyli podkładu
z bala, co stwarzało zagrożenie obsunięcia
się drabiny (nie gwarantowało to bezpiecz-
nych pionów komunikacyjnych);
na rusztowaniu nie umieszczono tablicy
określającej wykonawcę montażu ruszto-
wania oraz dopuszczalne obciążenie pomo-
stów i konstrukcji;
nie dokonano badań odbiorczych zgodnych
z postanowieniami dokumentacji technicz-
nej rusztowania;
pracodawca dopuścił rusztowanie do eks-
ploatacji bez odbioru.
Ustalenia dotyczące wypadku
Na podstawie przesłuchania bezpośred-
nich świadków zdarzenia ustalono prze-
bieg wypadku. Poszkodowany wdniu
wypadku świadczył pracę pierwszy dzień.
Poszkodowany chciał odzyskać złom
celem odsprzedania go w składnicy złomu.
Szlifierką kątową odcinał płaskowniki kon-
strukcji zabezpieczającej klamry drabiny
zamocowanej na stałe do komina. Podczas
podcinania ostatniego płaskownika nastąpi-
ło pochylenie się, wystającej około 1,3–1,5 m,
konstrukcji w kierunku komina i dociśnięcie
tarczy szlifierki kątowej. Poszkodowany wyłą-
czył szlifierkę, po czym uwolnił ją z zacisku.
Próbując przekręcić pochyloną część kon-
strukcji ochrony klamer, stojąc na zewnętrz-
Postawienie drabiny na balu, a nie bezpo-
średnio na pomoście
PRZYCZYNY WYPADKU
Bezpośrednie:
brak zabezpieczenia zbiorowego (rusztowa-
nie) przed upadkiem z wysokości poszkodo-
wanego. Przy wykonywaniu prac na wyso-
kości nie wykonano rusztowania od stro-
ny zachodniej komina pozostawiając wolną
przestrzeń. Nie zapewniono również sprzę-
tu ochrony osobistej, tj. szelek bezpieczeń-
stwa;
poślizgnięcie się lub zaczepienie o spadają-
cy element demontowanej konstrukcji opo-
ręczowania drabiny klamrowej.
Pośrednie:
brak bezpośredniego nadzoru przy wykony-
waniu prac szczególnie niebezpiecznych,
brak instrukcji bezpiecznego wykonywania
robót i zapoznania z nią pracowników wyko-
nujących prace na budowie,;
brak przeszkolenia poszkodowanego w
zakresie szkolenia wstępnego bhp, tj. w
zakresie instruktażu ogólnego i stanowi-
skowego,
Rusztowanie na 7 poziomie (14 m) posa-
dowione niezgodnie z przepisami (strona
północna). Odległość od ściany 35 cm.
Przepis i DTR-ka pozwala na 20 cm, gdy
jest więcej należy założyć deskę krawęż-
nikową i oporęczowanie
brak dokumentacji projektowej prowadze-
nia prac rozbiórkowych z uwzględnieniem
demontażu części stalowych,
zaleganie w miejscu wykonywania pracy
przez poszkodowanego gruzu i cegieł,
brak zabezpieczenia stanowisk pracy na
wysokości,
niewłaściwe trzymanie czynnika material-
nego podczas próby przekręcenia odcię-
tej konstrukcji,
nej stronie muru komina, stracił równowa-
gę i upadł z wysokości ok. 14 m do konte-
nera, w którym gromadzono gruz z rozbiór-
ki. Pracownicy nie zauważyli momentu jego
potknięcia.
wykonywanie pracy przez poszkodowane-
go nie wchodzącej w zakres umowy - miał
wykonywać prace na poziomie „O”,
brak zapoznania poszkodowanego z instruk-
cją dotyczącą prowadzonych prac, przez co
nie znał obowiązujących przepisów i zasad
bhp,
niedostateczna koncentracja uwagi przy
wykonywaniu pracy,
duża motywacja do pracy – brak pracy przez
dłuższy czas powodował trudności w utrzy-
maniu trójki dzieci, które sam wychowywał
(poszkodowany chciał dorobić również na
sprzedaży złomu odzyskanego z rozbiórki).
Działania podjęte przez inspektora
W wyniku ustaleń inspektor pracy wydał
pracodawcy: 1 decyzję ustną wstrzymującą
prace rozbiórki komina do czasu zorganizo-
wania stanowiska pracy zgodnie z przepisami
prawa pracy; 1 wniosek w wystąpieniu doty-
czący zmiany umów cywilnoprawnych, zawar-
tych z osobami świadczącymi prace rozbiórki
komina, na umowy o pracę. Inspektor pracy
zawiadomił Prokuraturę Rejonową w Opolu
o podejrzeniu popełnienia przestępstwa
przez właścicielkę zakładu.
Poziom 14 m miejsce wykonywania odci-
nania oporęczowania drabiny klamrowej.
Widoczny brak zabezpieczenia przed
upadkiem z wysokości. Miejsce, gdzie
stał poszkodowany
Na podstawie dokumentacji z Okręgowego
Inspektoratu Pracy w Opolu opracował
Ryszard Rodzoch – sekretarz Rady ds.
Bezpieczeństwa Pracy w Budownictwie
80
FORUM BUDOWLANE 7/2006
[ Pobierz całość w formacie PDF ]