Žrˇdpiersie - zstŕpuj-ce martwicze zapalenie, VI rok, Torakochirurgia, materiały, Materiały
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
TORAKOCHIRURGIA
Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia
– postępowanie diagnostyczne i leczenie chirurgiczne
Descending necrotizing mediastinitis
– diagnosis and surgical treatment
Marek Rokicki
1
, Wojciech Rokicki
1
, Marek Rokicki Jr
2
1
Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej ŒAM, Zabrze
2
Katedra i Zak³ad Ortodoncji ŒAM, Zabrze
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2006; 3 (4): 389–393
Streszczenie
Zstêpuj¹ce martwicze zapalenie œródpiersia (z.m.z.œ.) jest
rzadkim i ciê¿kim powik³aniem zaka¿enia pochodzenia zê-
bowego lub tocz¹cego siê w obrêbie gard³a. Towarzysz¹ mu
wspó³czynniki œmiertelnoœci wynosz¹ce 25–40%. Opieraj¹c
siê na piœmiennictwie, prezentujemy kryteria rozpoznawania
i klasyfikacji, operacyjne metody leczenia, takie jak: naciêcie
szyi, radykalne chirurgiczne oczyszczenie œródpiersia, jamy
op³ucnowej, drena¿ p³ucz¹cy œródpiersia i jamy op³ucnowej
u chorych na z.m.z.œ.
Sugerujemy strategiê leczenia ciê¿kich postaci z.m.z.œ., polega-
j¹c¹ na wczesnym rozpoznaniu, doraźnej torakotomii, p³uka-
niu œródpiersia i jamy op³ucnowej.
S³owa kluczowe: zstêpuj¹ce martwicze zapalenie œródpiersia,
diagnostyka, leczenie chirurgiczne.
Abstract
Descending necrotizing mediastinitis (DNM) is believed to be
a rare and serious complication of odontogenic and oropha-
ryngeal infections. On the basis of literature and own expe-
rience we present criteria for diagnosis and classification of
DNM, operative procedures including neck incision, radical
surgical debridement of the mediastinum and thoracic cavity
and drainage for mediastino-pleural irrigation.
We suggest that the treatment strategy for severe DNM is
early detection, immediate thoracotomy and irrigation of the
mediastinum and thoracic cavity.
Key words: descending necrotizing mediastinitis, diagnosis,
surgical treatment.
Dane epidemiologiczne
Zstêpuj¹ce martwicze zapalenie œródpiersia (z.m.z.œ.)
jest pierwotnym powik³aniem ciê¿kiego zaka¿enia jamy
ustnej, gard³a lub szyi, sp³ywaj¹cego w obrêb luźnych
tkanek œródpiersia. Rozwija siê jako powik³anie ropni
w obrêbie jamy ustno-gard³owej pochodzenia zêbowego,
oko³omigda³kowych i pozagard³owych, anginy Ludwiga,
zapalenia œlinianek, zapalenia tarczycy, perforacji prze³y-
ku, zapaleñ ucha œrodkowego czy uszkodzeñ jatrogennych
i urazów [1, 2]. Ocenia siê, ¿e najwa¿niejsz¹ przyczyn¹
(50–80% przypadków) jest zaka¿enie zêbopochodne – za-
ka¿ona miazga, ropieñ oko³owierzcho³kowy, najczêœciej
trzonowców dolnych [1, 3, 4]. Zaobserwowano równie¿
6-krotnie czêstsze wystêpowanie tej postaci zapalenia
œródpiersia u mê¿czyzn ni¿ u kobiet [5]. Wiêkszoœæ przy-
padków z.m.z.œ. odnotowuje siê w grupie chorych miê-
dzy trzeci¹ a pi¹t¹ dekad¹ ¿ycia, ale s¹ te¿ opisy chorych
11-miesiêcznych niemowl¹t, jak i doros³ych w podesz³ym
wieku [1, 6]. Wspó³czynniki zgonów towarzysz¹ce temu
schorzeniu oscyluj¹ miêdzy 25 a 40% [1, 7–9], je¿eli zaœ
towarzysz¹ mu dodatkowe schorzenia, to mog¹ przekra-
czaæ 60% [3, 9, 10].
Drogi szerzenia się zstępującego
martwiczego zapalenia śródpiersia
Gwa³townemu szerzeniu siê zaka¿enia do œródpier-
sia i jam op³ucnowych sprzyjaj¹: budowa anatomiczna
przestrzeni powiêziowych szyi, si³a ciê¿koœci, ujemne ciœ-
nienie panuj¹ce w klatce piersiowej oraz udzia³ bakterii
beztlenowych zazwyczaj obecnych w jamie ustnej [4, 6,
11]. Zaka¿enie szerzy siê wzd³u¿ trzech powiêzi szyi, tj.
powierzchownej, przedtchawiczej i przykrêgowej, dziel¹c
obszar szyi na kilka przestrzeni [6] (ryc. 1.). Przestrze-
niami, które przebiegaj¹ przez ca³¹ d³ugoœæ karku i szyi,
Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Marek Rokicki, Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej ŒAM, 41-800 Zabrze, ul. 3-go Maja 13/15,
tel. +48 32 370 44 16, +48 32 370 44 79
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2006; 3 (4)
389
Zstêpuj¹ce martwicze zapalenie œródpiersia – postêpowanie diagnostyczne i leczenie chirurgiczne
przestrzeñ
przedkrêgowa
k³añ, tj. zakrzepowego zapalenia ¿y³y szyjnej wewnêtrznej
lub erozji œciany têtnicy szyjnej z nastêpowym masywnym
krwotokiem. Przestrzeni¹ niebezpieczn¹, podobnie jak oko-
³onaczyniow¹, zaka¿enie przenika zarówno do przedniego,
jak i tylnego œródpiersia.
Ju¿ to pobie¿ne przedstawienie dróg szerzenia siê zaka-
¿enia wskazuje, ¿e najczêœciej najrozleglejszy proces ropny
wystêpuje w przestrzeni zaotrzewnowej, podczas gdy naj-
szybciej postêpuje on przestrzeni¹ oko³onaczyniow¹. Uœci-
œlaj¹c, nale¿y odnotowaæ, ¿e ka¿de zaka¿enie w obszarze
ustno-gard³owym mo¿e doprowadziæ do zajêcia wszystkich
przedzia³ów œródpiersia, a w dalszej kolejnoœci worka osier-
dziowego, jam op³ucnowych, jamy otrzewnowej i przestrze-
ni zaotrzewnowej [4, 6, 11, 13–15].
przestrzeñ
zaotrzewnowa
przestrzeñ
przedtchawicza
Objawy kliniczne, postępowanie diagnostyczne
Zaka¿enia ropne tkanek g³êbokich szyi zwykle prze-
biegaj¹ w przestrzeni przygard³owej, zagard³owej i pod¿u-
chwowej. Objawy ujawniaj¹ siê w ci¹gu kilku dni i zazwy-
czaj s¹ maskowane przez wczeœniejsz¹ antybiotykoterapiê,
prowadz¹c do istotnych opóźnieñ w podjêciu radykalnego
postêpowania operacyjnego [2, 16, 17]. Chorzy uskar¿aj¹
siê na ból zêbów, szyi, gor¹czkê, obrzêk szyi, zaburzenia
po³ykania, szczêkoœcisk, dusznoœæ, bóle w klatce piersio-
wej. W badaniu przedmiotowym stwierdza siê: obrzêk szyi,
okolicy pod¿uchwowej, przymusowe ustawienie karku,
zmiany próchnicze lub stan po ekstrakcji zêba, che³bota-
nie, szczêkoœcisk, natomiast w gardle i krtani objawy stanu
zapalnego w postaci zaczerwienienia lub zalegania gêstej
œliny i ropy. Czasami badaniem palpacyjnym mo¿na wykryæ
trzeszczenie tkanek w okolicy pod¿uchwowej lub na szyi,
co przemawia za rozwojem ropowicy gazowej [18].
Rozpoznanie z.m.z.œ. na przegl¹dowym zdjêciu klat-
ki piersiowej mo¿e byæ trudne. Uwidocznienie w badaniu
RTG szyi obecnoœci banieczek gazu w tkankach, poziomów
p³ynu, wyrównania lordozy szyjnej oraz poszerzenia cienia
œródpiersia górnego wskazuj¹ na szerzenie siê zaka¿enia
do przestrzeni powiêziowych szyi i s¹ bezwzglêdnym wska-
zaniem do wykonania TK szyi i klatki piersiowej z podaniem
kontrastu. Postêpowanie diagnostyczne (TK) wykonuje siê
u chorych stabilnych, zabezpieczaj¹c w razie potrzeby (tra-
cheotomia) górne drogi oddechowe, jednoczeœnie wyrów-
nuj¹c zaburzenia wodno-elektrolitowe i podaj¹c antybiotyki
o du¿ym zakresie dzia³ania, np. cefalosporynê III generacji
w po³¹czeniu z klindamycyn¹ lub metronidazolem.
Najczêstsze objawy zaka¿enia œródpiersia w badaniu
TK to:
• nacieczenie miêkkich tkanek œródpiersia z obecnoœci¹ ba-
nieczek gazu,
• nagromadzenie wolnego p³ynu w przednim lub tylnym
œródpiersiu,
• obecnoœæ ropnia œródpiersia, wysiêk w jamie op³ucnowej
i w worku osierdziowym [16, 18, 19].
Rozpoznanie z.m.z.œ. opiera siê na kryteriach zapropo-
nowanych przez Estrera i wsp. [20], które obejmuj¹:
• kliniczne objawy ciê¿kiego zaka¿enia okolicy ustno-gar-
d³owej,
Ryc. 1. Trzy g³êbokie przestrzenie szyi i ich ³¹cznoœæ z klatk¹ pier-
siow¹ (wg Freeman RK i wsp. [6])
odgrywaj¹c zasadnicz¹ rolê w szerzeniu siê procesu rop-
nego, s¹:
• przestrzeñ przedtchawicza,
• przestrzeñ oko³onaczyniowa,
• przestrzeñ zaotrzewnowa:
a) przestrzeñ zagard³owa,
b) przestrzeñ niebezpieczna.
Przestrzeni¹ przedtchawicz¹ sp³ywa zaka¿enie z okolicy
tarczycy lub tracheotomii w kierunku worka osierdziowego
i op³ucnej do przedniego œródpiersia – 8% wszystkich za-
ka¿eñ. Przestrzeñ oko³onaczyniow¹ nazywa siê te¿
Lincoln
Highway
szyi, aby podkreœliæ, ¿e jest to najszybsza droga
szerzenia siê zaka¿enia (
Lincoln Highway
jest to nazwa au-
tostrady, któr¹ najszybciej podró¿uje siê z Nowego Jorku
do Kalifornii). Przestrzeni¹ oko³onaczyniow¹ zaka¿enie roz-
przestrzenia siê z okolicy oko³omigda³kowej i oko³okrtanio-
wej do przedniego i tylnego œródpiersia – 20% wszystkich
zaka¿eñ. Zaka¿enia z okolicy jamy ustnej i gard³a w 70–71%
wszystkich przypadków przenikaj¹ do œródpiersia tylnego
przestrzeni¹ zaotrzewnow¹ [12, 13]. Tocz¹cy siê proces rop-
ny w tej przestrzeni mo¿e byæ przyczyn¹ powa¿nych powi-
390
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2006; 3 (4)
TORAKOCHIRURGIA
• charakterystyczny obraz rentgenowski i badania TK,
• potwierdzenie zaka¿enia œródpiersia albo w trakcie zabie-
gu operacyjnego, albo w badaniu poœmiertnym,
• ustalenie zwi¹zku miêdzy rozwojem zaka¿enia œródpier-
sia a zaka¿eniem w obrêbie jamy ustnej lub gard³a.
Obowi¹zuj¹ca do dzisiaj topograficznaklasyfikacjaroz-
leg³oœci zaka¿enia œródpiersia, zaproponowana przez Endo
i wsp. [21], dzieli je na trzy typy:
• typ I dotyczy górnego przedniego œródpiersia powy¿ej roz-
widlenia tchawicy – nie przekracza IV krêgu piersiowego,
• typ IIA – przedniego dolnego œródpiersia – poni¿ej IV krê-
gu piersiowego,
• typ IIB obejmuje dolne, przednie i tylne œródpiersie poni-
¿ej IV krêgu piersiowego (ryc. 2.).
Rozprzestrzeniaj¹ce siê zaka¿enie wywo³ane jest naj-
czêœciej mieszan¹ flor¹. W posiewach spotyka siê bakte-
rie Gram-dodatnie (
Staphylococcus aureus
,
Streptococcus
pyogenes
), bakterie Gram-ujemne
(Enterobacter, Proteus
,
Pseudomonas
) i bakterie beztlenowe (
Clostridium perfrin-
gens
,
oedematicum, septicum
), a czasami grzyby (
Candida
albicans
). Obecnoœæ bakterii tlenowych, zw³aszcza Gram-
-ujemnych, z beztlenowymi mo¿e powodowaæ dzia³anie
synergistyczne w zakresie martwiczego zapalenia tkanek
[2, 9, 10, 13, 17, 20].
w przypadkach zaka¿enia górnego przedniego œródpiersia
(typ I wg Endo i wsp.) wystarcza dostêp od strony szyi. Do-
stêp od strony klatki piersiowej rezerwuj¹ jako drugi etap
leczenia, argumentuj¹c, ¿e jest to zabieg zbyt obci¹¿aj¹cy
chorych o krytycznie niskiej kondycji [4, 8, 20]. Jednak wiêk-
szoœæ autorów promuje dostêp do œródpiersia zarówno od
strony szyi, jak i klatki piersiowej niezale¿nie od rozleg³oœci
zaka¿enia, t³umacz¹c, ¿e mamy do czynienia z agresywn¹
postaci¹ zaka¿enia, gdzie nie jesteœmy w stanie przewi-
dzieæ dalszego przebiegu choroby. Dostêp do œródpiersia
od strony klatki piersiowej pozwala ponadto na bardzo do-
k³adne jego oczyszczenie, czego nie mo¿na osi¹gn¹æ z do-
stêpu szyjnego [10, 13, 22]. Najwa¿niejszych argumentów
przemawiaj¹cych za takim postêpowaniem dostarczyli Cor-
sten i wsp. [23]. Przeanalizowali oni 12 doniesieñ obejmu-
j¹cych 69 chorych, stwierdzaj¹c istotnie ni¿sze wspó³czyn-
niki œmiertelnoœci, gdy zastosowano po³¹czenie dostêpu od
strony szyi i klatki piersiowej (19%) w porównaniu z drena-
¿em œródpiersia wy³¹cznie od strony szyi (47%). Podobne
obserwacje poczynili te¿ inni autorzy [1, 13, 22].
Kwesti¹ sporn¹ pozostaje sposób dostêpu do œródpier-
sia od strony klatki piersiowej. Mo¿na tutaj wyró¿niæ kilka
mo¿liwoœci, z których ka¿da ma swoje zalety i wady. Ris
i wsp. [24] proponuj¹ poprzeczn¹ sternotomiê (
clamshell
approach
), która zapewnia nie tylko dostêp do œródpiersia,
ale jednoczeœnie do obydwu jam op³ucnowych, co ma du¿e
znaczenie w wypadku ich zaka¿enia. Z kolei Izumoto i wsp.
[25] promuj¹ pod³u¿n¹ (œrodkow¹) sternotomiê. Naszym
zdaniem obydwa te dostêpy nie zapewniaj¹ dostatecznego
wgl¹du w tylne dolne œródpiersie, zw³aszcza po stronie le-
wej, a ponadto istnieje mo¿liwoœæ przeniesienia zaka¿enia
w obrêb koœci mostka.
Innym sposobem drena¿u œródpiersia jest po³¹czenie
dostêpu od strony szyi z przedni¹ mediastinotomi¹, czyli
dojœciem od wyrostka mieczykowatego. Wed³ug zapewnieñ
autorów [26] jest to znakomity dostêp do œródpiersia w przy-
Leczenie chirurgiczne
Podstaw¹ chirurgicznego leczenia z.m.z.œ. jest jak naj-
szybsze i dok³adne usuniêcie ropy, martwiczych tkanek
i t³uszczu z szyi i œródpiersia, w po³¹czeniu z eksploracj¹
i drena¿em wszystkich zaka¿onych przestrzeni. W krótkim
czasie mo¿e bowiem dojœæ do rozwoju ciê¿kich powik³añ
w postaci ropnego zapalenia osierdzia, ropniaka op³ucnej,
zaka¿enia jamy brzusznej i przestrzeni pozaotrzewnowej,
prowadz¹c do niewydolnoœci wielonarz¹dowej.
Do dzisiaj kontrowersje budzi sposób dostêpu do œród-
piersia, jak i zakres drena¿u. Czêœæ autorów uwa¿a, ¿e
A
B
C
Ryc. 2. Diagram klasyfikacjiz.m.z.œ.Zacienieniewskazujezakreszapaleniaœródpiersia(wgEndoSiwsp.[21]):A) typ I – z.m.z..œ. ogra-
niczone jest do górnego œródpiersia powy¿ej rozwidlenia tchawicy; B) typ IIA – z.m.z.œ. rozci¹ga siê do dolnego przedniego œródpiersia;
C) typ IIB – z.m.z.œ. rozci¹ga siê do przedniego i dolnego tylnego œródpiersia
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2006; 3 (4)
391
Zstêpuj¹ce martwicze zapalenie œródpiersia – postêpowanie diagnostyczne i leczenie chirurgiczne
padkach, gdy nie ma zaka¿enia jam op³ucnowych, chocia¿
nie wszyscy zgadzaj¹ siê z t¹ opini¹ [23]. Jednymi z pierw-
szych, którzy wykorzystali technikê wideotorakoskopow¹
do drena¿u œródpiersia byli Roberts i wsp. [27]. Zstêpuj¹ce
martwicze zapalenie œródpiersia jest rozlanym zaka¿eniem
i z tego powodu w opinii wielu autorów dok³adne oczyszcze-
nie metod¹ wideotorakoskopow¹ jest bardzo trudne, wrêcz
niemo¿liwe, zaœ mo¿liwoœæ zaka¿enia jamy op³ucnej jest po-
dobna jak w przypadkach torakotomii [1, 13, 22]. Wiêkszoœæ
autorów zgadza siê, ¿e tylno-boczna torakotomia nie tylko
zapewnia najlepszy dostêp do wszystkich przedzia³ów œród-
piersia, ale tak¿e do osierdzia, umo¿liwiaj¹c radykalne chi-
rurgiczne oczyszczenie i wyciêcie martwiczych tkanek, odko-
rowanie p³uca, u³atwia odpowiednie umieszczenie drenów
wykorzystywanych dla p³ukania œródpiersia i jamy op³ucno-
wej, ponadto jest dobrze tolerowana nawet przez chorych
w ciê¿kim stanie. Uwa¿a siê, ¿e tylno-boczna torakotomia
w po³¹czeniu z dostêpem od strony szyi powinna byæ stan-
dardem leczenia wszystkich chorych z z.m.z.œ., niezale¿nie
od stopnia zaawansowania zaka¿enia [2, 6, 7, 10, 13, 22, 23].
Aby oceniæ skutecznoœæ drena¿u i oczyszczania œród-
piersia, zaleca siê wykonywanie kolejnych badañ tomogra-
ficznych (co 48–72 godz.), aby w razie potrzeby dokonaæ
powtórnych wkroczeñ chirurgicznych, szczególnie wtedy,
gdy obserwuje siê brak poprawy lub wrêcz progresjê cho-
roby [10, 22, 28].
Mimo agresywnego leczenia chirurgicznego, podawa-
nia antybiotyków o najszerszym zakresie dzia³ania, wspó³-
czynniki zgonów wœród chorych z z.m.z.œ. s¹ nadal wysokie,
oceniane na 25–40% [1, 7–9], a w niektórych publikacjach
na ponad 50% [9, 10, 24, 28]. W ostatnich latach ukaza³o
siê kilka doniesieñ sugeruj¹cych mo¿liwoœci poprawienia
wyników leczenia z.m.z.œ. poprzez wdro¿enie pooperacyj-
nego p³ukania œródpiersia i jam op³ucnowych [1, 4, 8, 13,
21, 22, 28–30]. Pozwoli³o to cytowanym autorom istotnie
obni¿yæ (14–22%) wspó³czynniki zgonów. Stworzenie wa-
runków do ci¹g³ego p³ukania poprzez szerokie otwarcie
przestrzeni szyi, œródpiersia, drena¿u jam op³ucnowych,
a w razie potrzeby worka osierdziowego, u³atwia mechanicz-
ne usuwanie ropy, martwiczych tkanek, bakterii i toksyn ze
œródpiersia i jam op³ucnowych, jednoczeœnie zapobiegaj¹c
zatykaniu siê drenów [28]. Powy¿sze spostrze¿enia potwier-
dzi³y tak¿e i nasze badania, które zosta³y opublikowane na
³amach
Kardiochirurgii i Torakochirurgii Polskiej
w czerwcu
br. (
Kardiochir Torakochir Pol 2006; 3 (3): 169-173
). Przedsta-
wione dane wskazuj¹, ¿e pooperacyjne p³ukanie znajduje
uzasadnienie jako wa¿ny element leczenia z.m.z.œ.
Dyskutuje siê równie¿ na temat rutynowego wykony-
wania tracheotomii u chorych z z.m.z.œ. Wiêkszoœæ autorów
uwa¿a, ¿e tracheotomia powinna byæ czêœci¹ strategii le-
czenia z nastêpuj¹cych powodów:
• czêsto obserwowanego obrzêku g³oœni,
• potrzeby stosowania pooperacyjnej sztucznej wentylacji
u wiêkszoœci chorych,
• koniecznoœci zwalczania ognisk niedodmy p³uc poprzez
powtarzane odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego
[7, 10, 15].
S¹ jednak autorzy, którzy nie zalecaj¹ tracheotomii
z obawy przed ryzykiem erozji naczyñ krwionoœnych i po-
tencjalnego krwotoku [2, 24].
Uwa¿a siê, ¿e za wysokie wspó³czynniki œmiertelnoœci
w g³ównej mierze odpowiadaj¹ opóźnienia w podjêciu ra-
dykalnego leczenia operacyjnego. Powodem opóźnieñ s¹
trudnoœci w postawieniu rozpoznania wynikaj¹ce z braku
charakterystycznych objawów, maskowania ich przez anty-
biotykoterapiê oraz rzadkie wystêpowanie tego schorzenia
[2, 10, 16, 17, 20, 21].
Wydaje nam siê, ¿e doœwiadczenia w³asne oraz prze-
analizowane piœmiennictwo upowa¿niaj¹ nas do zaprezen-
towania strategii leczenia z.m.z.œ.:
1) z chwil¹ podejrzenia z.m.z.œ. doraźne badanie TK szyi
i klatki piersiowej w celu okreœlenia rozleg³oœci zaka¿enia,
2) równoleg³e w³¹czenie antybiotyków o du¿ym zakresie
dzia³ania, obejmuj¹cym szczepy bakteryjne tlenowe
i beztlenowe oraz uzupe³nianie niedoborów krwi, bia³ka
i elektrolitów,
3) doraźne leczenie operacyjne polegaj¹ce na oczyszczeniu
szyi, œródpiersia i jamy op³ucnowej z dostêpu szyjnego
i tylno-bocznej torakotomii oraz stworzenie warunków
do ci¹g³ego p³ukania œródpiersia i jamy op³ucnowej,
4) wykonanie tracheotomii œrodkowej i wdro¿enie oddechu
wspomaganego lub kontrolowanego,
5) monitorowanie przebiegu leczenia poprzez powtarzane
badania tomograficzneszyiiklatkipiersiowejorazp³ynu
po p³ukaniu na obecnoœæ bakterii chorobotwórczych,
6) w razie progresji choroby potwierdzonej badaniem to-
mograficznymponowneleczenieoperacyjne.
Przedstawiona taktyka postêpowania diagnostyczno-
-leczniczego obowi¹zuje od kilku lat w reprezentowanej
przez nas klinice.
Piśmiennictwo
1. Lavini C, Natali P, Morandi U, Dallari S, Bergamini G. Descending necrotizing
mediastinitis. Diagnosis and surgical treatment. J Cardiovasc Surg (Torino)
2003; 44: 655-660.
2. Mora R, Jankowska B, Catrambone U, Passali GC, Mora F, Leoncini G, Passali
FM, Barbieri M. Descending necrotizing mediastinitis: ten years’experience.
Ear Nose Throat J 2004; 83: 774, 776-780.
3. Cardenas-Malta KR, Cortes-Flores AO, Fuentes-Orozco C, Martinez-Oropeza
Ldel C, Lopez-Ramirez MK, Gonzales-Ojeda A. Necrotizing mediastinitis in
deep neck infections. Cir Cir 2005; 73: 263-267.
4. Kim JT, Kim KH, Lee SW, Sun K. Descending necrotizing mediastinitis: medi-
astinal drainage with or without thoracotomy. Thorac Cardiovasc Surg 1999;
47: 333-335.
5. Haraden B, Zwemer FL Jr. Descending necrotizing mediastinitis: complication
of a simple dental infection. Ann Emerg Med 1997; 29: 683-686.
6. Freeman RK, Vallieres E, Verrier ED, Karmy-Jones R, Wood DE. Descending
necrotizing mediastinitis: An analysis of the effectsofserialsurgicaldebride-
ment on patient mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 260-267.
7. Inoue Y, Nozawa GK, Ikeda Y, Takanami L. Optimum drainage method
in descending necrotizing mediastinitis. Interact Cardiovasc Surg 2005; 4:
189-192.
8. Min HK, Choi YS, Shim YM, Sohn YI, Kim J. Descending necrotizing medi-
astinitis: a minimally invasive approach using video-assisted thoracoscopic
surgery. Ann Thorac Surg 2004; 77: 306-310.
9. Stella F, Petrella F. Transsternal transpericardial approach for acute descend-
ing necrotizing mediastinitis. J Thorac Cardivasc Surg 2005; 129: 212-214.
10. Gawrychowski J, Rokicki W, Rokicki M. Martwicze zstêpuj¹ce zapalenie
392
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2006; 3 (4)
TORAKOCHIRURGIA
œródpiersia – przebieg kliniczny i metody leczenia chirurgicznego. Pneumo-
nol Alergol Pol 2003; 71: 17-23.
11. Sobolewska E, Skokowski J. Zstêpuj¹ce zapalenie œródpiersia jako powik³anie
zaka¿eñ ustno-gard³owych. Pol Przegl Chir 1998; 70: 81-87.
12. Makeieff M, Gresillon N, Berthet JP, Garnel R, Crampette L, Marty-Ane C,
Guernier B. Management of descending necrotizing mediastinitis. Laryngo-
scope 2004; 114: 772-775.
13. Marty-Ane CH, Berthet JP, Alric P, Pegis JD, Rouviere P, Mary H. Management
of descending necrotizing mediastinitis: an aggressive treatment for an ag-
gressive disease. Ann Thorac Surg 1999; 68: 212-217.
14. Mosher HP. The submaxillary fossa, approach to deep pus in the neck. Trans
Am Acad Ophthalm Otolaryngol 1929; 34: 19-26.
15. Chaudhary N, Agrawal S, Rai AK. Descending necrotizing mediastinitis:
trends in developing country. Ear Nose Throat J 2005; 84: 242, 244, 246-248.
16. Marty-Ane CH, Alauzen M, Alric P, Serres-Cousine O, Mary H. Descending
necrotizing mediastinitis. Advantage of mediastinal drainage with thora-
cotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 55-61.
17. Rallis G, Papadakis G, Koumoura F, Gakidis I, Mihos P. Rare complications of
a dental abscess. Gen Dent 2006; 54: 44-45.
18. Dwivedi MK, Pal RK, Gupta R, Rizvi Sj, Singh RP, Borkar PB. CT findings of
descending necrotizing mediastinitis. Ind J Radiol Imag 2001; 11: 131-134.
19. Exarhos DN, Malagari K, Tsatalou EG, Benakis SV, Peppas C, Kotanidou A,
Chondros D, Roussos C. Acute mediastinitis: spectrum of computed tomog-
raphy findings.EurRadiol2005;15:1569-1574.
20. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt MR. Descending necrotiz-
ing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 545-552.
21. Endo S, Murayama F, Hasegawa T, Yamamoto S, Yamaguchi T, Sohara Y, Fuse
K, Miyata M, Nishino H. Guideline of surgical management based on diffu-
sion of descending necrotizing mediastinitis. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg
1999; 47: 14-19.
22. Iwata T, Sekine Y, Shibuya K, Yasufuku K, Iyoda A, Iizasa T, Saito Y, Fujisawa
T. Early open thoracotomy and mediastinopleural irrigation for severe de-
scending necrotizing mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: 384-
388.
23. Corsten MJ, Shamji FM, Odell PF, Frederico JA, Laframboise GG, Reid KR, Val-
lieres E, Matzinger F. Optimal treatment of descending necrotising mediasti-
nitis. Thorax 1997; 52: 702-708.
24. Ris HB, Banic A, Furrer M, Caversaccio M, Cerny A, Zbaren P. Descending nec-
rotizing mediastinitis: surgical treatment via clamshell approach. Ann Thorac
Surg 1996; 62: 1650-1654.
25. Izumoto H, Komoda K, Okada O, Kamata J, Kawazoe K. Successful utilization
of the median sternotomy approach in the management of descending necrotiz-
ing mediastinitis: report of a case. Surg Today 1996; 26: 286-288.
26. Wheatley MJ, Stirling MC, Kirsh MM, Gago O, Orringer MB. Descending nec-
rotizing mediastinitis: transcervical drainage is not enough. Ann Thorac Surg
1990; 49: 780-784.
27. Roberts JR, Smythe WR, Weber RW, Lanutti M, Rosengard BR, Kaiser LR.
Thoracoscopic management of descending necrotizing mediastinitis. Chest
1997; 112: 850-854.
28. Honguero Martinez AF, Arnau Obrer A, Fernandez Centeno A, Saumench Per-
ramon R, Estors M, Canto Armengod A. Descending necrotizing mediastini-
tis: treatment by transcervical thoracic drainage. Arch Bronconeumol 2005;
41: 293-294.
29. Kiernan PD, Hernandez A, Byrne WD, Bloom R, Dicicco B, Hetrick V, Graling
P, Vaughan B. Descending cervical mediastinitis. Ann Thorac Surg 1998; 65:
1483-1488.
30. Watanabe S, Kariatsumari K, Sakasegawa K, Nakamura Y, Sakata R. A new
combined surgical procedure for severe descending necrotizing mediastini-
tis with bilateral empyema. Thorac Cardiovasc Surg 2002; 50: 308-310.
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2006; 3 (4)
393
[ Pobierz całość w formacie PDF ]